未成年の方へお願い

Request to Minors

未成年の方の治療に際しては、保護者の方の同伴、もしくは同意書が必要となります。

下の「保護者同意書（PDF形式）」をクリックすると、別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷して必要事項をご記入の上ご持参ください。印刷する環境がない場合には、便せんなどに同様の形式でご記入頂いたものがご使用になれます。